冠心病的早期症状有哪些?冠心病是中老年人的常见病和多发病,处于这个年龄阶段的人,在日常生活中,如果出现下列情况,要及时就医,尽早发现冠心病。1.劳累或精神紧张时出现胸骨后或心前区闷痛,或紧缩样疼痛,并向左肩、左上臂放射,持续3-5分钟,休息后自行缓解者。2.体力活动时出现胸闷、心悸、气短,休息时自行缓解者。3.出现与运动有关的头痛、牙痛、腿痛等。4.饱餐、寒冷或看惊险影片时出现胸痛、心悸者。5.夜晚睡眠枕头低时,感到胸闷憋气,需要高枕卧位方感舒适者;熟睡、或白天平卧时突然胸痛、心悸、呼吸困难,需立即坐起或站立方能缓解者。6.性生活或用力排便时出现心慌、胸闷、气急或胸痛不适。 7.听到噪声便引起心慌、胸闷者。8.反复出现脉搏不齐,不明原因心跳过速或过 如何早期发现冠心病?1.如果检验结果不正常或有其他的易患冠心病的危险因素,应该每五年作一次或更多次血胆固醇化验。2.每年作一次血压检查。3.每年作一次血糖检查。4.若属于冠心病的高危人群,就要请医生查看是否需要接受心电图检查。若需要进一步的检查,医生会安排做一项运动试验以测出在踩固定脚车或踩运动平板机时的心电图。5.冠状动脉造影检查是诊断冠心病最肯定的方法。
目前药物治疗还是传统的几大类药物,首先第一类药物为钙离子拮抗剂,这一类药物最主要通过扩张血管来降低血压的。大家比较熟悉的药物:硝苯地平、氨氯地平,拉西地平,这些药物都是钙离子拮抗剂,这是目前常用的降压药。主要用于老年人的高血压,或者合并冠心的高血压,这一类药物应用还是比较广泛。 第二类降压药是利尿剂,包括噻嗪类(双氢克尼噻)及速尿、吲哒帕胺等,这些都是利尿剂,目前也是主要用于老年人,尤其老年收缩压比较高的人群,还有高血压同时有水肿患者。 第三类降压药是β受体阻滞剂,心得安,倍他乐克,比索洛尔(博苏、康忻)都属于这一类降压药。这一类药物主要用于年轻人,舒张压较高者,或者高血压合并有冠心病人群。 第四类为血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB),最早的药物为开博通,还有福辛普利、培多普利等都是属于这一类药,目前主要用于合并糖尿病的高血压人群,或有蛋白尿的高血压人群。 还有一类降压药物为α受体阻滞剂,男性病人同时合并前列腺肥大的患者,抗高血压治疗可以考虑这一类药物。以上几类为目前比较常用降压药。
胃溃疡、十二指肠溃疡是多发病、慢性病,易反复发作,因而要真正治愈溃疡病,需要一个较为艰难持久的历程,而且溃疡病的发病、症状的轻重、溃疡病的愈合均与一日三餐有密切关系,因此患者除了配合医护人员积极治疗、按时服药外,饮食治疗是综合治疗中不可缺少的重要措施之一。 尽管胃溃疡和十二指肠溃疡发生的部位和症状不尽相同,但饮食治疗的原则是相同的,即通过限制饮食中机械、化学和温热的刺激,以减低植物神经不稳定性,同时通过合理的营养调节与饮食烹调,中和和抑制胃液分泌,以减轻胃肠负担,保护胃、十二指肠功能,以达到促进溃疡愈合,防止复发和并发症的发生的目的。 1.制订合理的饮食制度,养成良好的饮食习惯吃饭时少说话,不看书报、电视;做到定时定量,少量多餐:定时进餐,避免过饥过饱,每餐进食量要有一个基本定量。吃得太饱会使胃窦部过度扩张,增加胃泌素的分泌,而使胃酸增多;吃得过少,食物不能充分中和胃酸,溃疡可受胃酸刺激而引起疼痛,并难以愈合。在发作的急性期,宜少量多餐,白天可每隔2小时进食1次,以使胃液酸度变动的幅度减少。症状得到控制后,就应恢复平时的一日三餐,同时应避免吃零食或夜宵,饭后不要躺下休息。 2.提倡细嚼慢咽,保持思想松弛、精神偷快,切忌暴饮暴食 因为咀嚼可以增加唾液分泌,而唾液入胃后不仅能中和胃酸、保护胃粘膜,而且其所含表皮生长因子可抑制胃酸分泌和促进胃粘膜再生;注意进食情绪,避免精神紧张和情绪抑郁,否则会引起胃功能紊乱,不利于溃疡愈合;因为暴饮暴食会破坏胃酸分泌的节律性。酒精在体内产生的乙醛对胃粘膜有直接的损害作用,长期酗酒会削弱胃粘膜的屏障作用。 3.讲究生活规律,注意气候变化 胃溃疡病人生活起居要有一定规律,不可过分疲劳,劳累过度不但会影响食物的消化,还会妨碍溃疡的愈合。溃疡病发作与气候变化有一定的关系,因此溃疡病人必须注意气候变化,根据节气冷暖,及时添减衣被。 4.加强营养 应选用易消化、含足够热量、蛋白质和维生素丰富的食物,营养充足能够改善全身状况,促进溃疡愈合。 a.保证蛋白质的供给。给予充足的蛋白质是溃疡愈合的重要因素之一,每天每公斤体重不少于1克,应选用易消化的蛋白质食品,如鸡蛋、豆浆、豆腐、嫩豆腐、鸡肉、鱼肉、瘦肉等。豆类中也含有许多上等的蛋白质,但豆类不易消化,必须煮软后再食用。豌豆煮清淡、松软些,也可健胃整肠。并发溃疡出血者,缓解期应提高蛋白质供给量,应按每天每公斤体重1.5克供给。 b.供给适量的脂肪。脂肪不需严格限制,近年的生理学研究已证实,糖、蛋白质、脂肪三大营养素中,脂肪抑制胃酸的能力最强。当饱餐一顿高脂饮食后,往往会延长饥饿的时间,其原因在于脂肪食物进入小肠后,可刺激肠壁产生肠抑胃素,通过血液循环抵达胃部,抑制多种酶的释放,减慢对食物的消化,从而减轻了胃部溃疡面的伤害。从这一点来说,溃疡病人可适当吃些脂肪。但过高可促进胆囊收缩素分泌增加,抑制胃肠蠕动,因为高脂肪饮食会抑制胃的排空,使食物在胃中停留过久,促进过多的胃酸分泌;脂肪还能加剧胆汁返流,加重对溃疡的刺激。溃疡病人每天脂肪供给量以50~60克为宜,应选择易消化吸收的乳酪状脂肪,如奶油、蛋黄、奶酪等,以及适量植物油。 c.碳水化合物要充足。碳水化合物既不抑制胃酸分泌,也不刺激胃酸分泌,可以保证充足的热量供应。可每天供给300~35 0克,选择易如稠粥、面条、饨等消化食物。蔗糖不宜过多,因可使胃酸分泌增加,且易胀气,加重腹胀。 d.维生素必不可缺少 要多多吃水果及蔬菜等丰富含维生素的食品。B族和维生素C有促进溃疡愈合的作用。美国进行了为期6年的调查研究表明,增加膳食中的胡萝卜素,可能有预防十二指肠溃疡的作用 。每日食用较多的水果与蔬菜的人比少食用者发生溃疡的机率降低33%,研 究 人 员指出,溃疡病的形成除幽门螺杆菌感染外,与肠道内环境因素也有关,建议常吃水果和蔬菜可预防溃疡病。5.在溃疡病急性活动期饮食温度要适宜,勿过烫过冷。 过热食物刺激溃疡面,引起疼痛,甚至使溃疡面血管扩张而引起出血;过冷食物不易消化,可加重病情。食物温度以45℃为宜。 6.调整食品的种类和口味尽量选择营养价值高、细软、易消化食物,如:鸡蛋、精白面粉、豆浆、鱼、瘦肉等。选用含纤维少的瓜果、蔬菜,如嫩黄瓜、嫩茄子、嫩白菜叶、西红柿(去皮、籽)、冬瓜、胡萝卜和成熟的苹果、桃梨等。戒刺激性的食物:咖啡、酒、肉汁、辣椒、芥茉、胡椒等;戒酸性食物:酸度较高的水果,如:凤梨、柳丁、桔子等;戒产气性食物:如啤酒、雪碧、可乐等碳酸饮料以及土豆、地瓜生葱、生蒜、生萝卜、蒜苗等;限制多渣食物 应避免吃油煎、油炸食物以及含粗纤维较多的芹菜、韭菜、豆芽、火腿、腊肉、鱼干及各种粗粮。炒饭、烤肉等太硬的食物,年糕、粽子等糯米类制品,各式甜点、糕饼、油炸的食物及冰品类食物,常会导致患者的不适,应留意选择。关于牛奶能否服用,营养界已经争论多年。牛奶鲜美可口,营养丰富,曾被认为是胃和十二指肠溃疡病人的理想饮料。但最近研究发现,溃疡病人饮牛奶,可使病情加剧。这是因为牛奶刚入胃时,能稀释胃酸的浓度,缓和胃酸对胃、十二指肠溃疡刺激,可使上腹不适得到暂时缓解。但过片刻后,由于牛奶中含有的大量钙离子,容易刺激胃窦部的G细胞分泌胃泌素,产生更多的胃酸,使病情进一步加重。因此,溃疡病患者不宜过多饮牛奶,尤其是酸奶。 7.适当控制一些调味品,食物不宜过酸、过甜或过咸,要清淡爽口。食盐的使用。溃疡病患者钠代谢降低,致使体内钠储留,多余的钠可增加胃液的分泌,所以每人每日食盐摄入量以3~5g为宜。应限制辛辣、浓烈的调味品,因为这些调味品如辣椒、芥末、咖喱粉、肉汤、浓茶、咖啡、巧克力、可乐饮料和酒类等都是胃酸分泌的强烈刺激物。不宜食用大量的糖。 8.避免服用对胃肠具有刺激性的药物 如阿斯匹林、保泰松、布洛芬、消炎痛以及强的松等; 9.建议戒烟烟中含有尼古丁,尼古丁能刺激胃粘膜,引起粘膜下血管收缩和痉挛,导致胃粘膜缺血、缺氧,从而起到破坏胃粘膜的作用。尼古丁还使幽门括约肌松弛,胃运动功能失调,使胆汁及十二指肠液返流入胃。由于胆汁中的胆酸对胃粘膜有很大的损害作用,会容易发生糜烂性胃炎、萎缩性胃炎和溃疡病。吸烟会增加胃的蠕动,促进胃酸分泌,胃酸含量的增加,亦可对胃粘膜发生损害作用,使胃粘膜屏障功能受损,发生胃炎和溃疡等病变。吸烟还影响胃粘膜合成前列腺素。前列腺素能使胃粘膜微循环血管扩张,改善胃的血液循环,对保护胃粘膜的完整性有重要作用。前列腺素合成一旦减少,胃粘膜的保护因素也随着减少,这样就会给胃粘膜的修复增加困难。据统计资料表明:每日吸10支烟的人,20%-30%可患有胃炎,每日吸20支烟的人40%可患有胃炎。据有人对国内吸烟人群的调查发现,在吸烟人群中胃癌的发生率为万分之19.3,在不吸烟的人群中为万分之4.3,两者相比,增高是很明显的。 10. 供给适量的膳食纤维。 溃疡病人在膳食中减少膳食纤维时,易产生便秘,故可常吃香蕉、蜂蜜、果汁、菜汁、洋粉冻等,以起润肠作用。 11. 烹调方法: 溃疡病所吃食物必须切碎煮烂;可选用蒸、煮、氽、软烧、烩、焖等烹调方法,不宜用油煎、炸、爆炒、烟熏、腌腊、醋熘、冷拌等方法加工食物。以免造成食物不易消化,在胃内停留时间较长,增加胃肠负担。 总的来说,对于溃疡病急性发作或出血刚停止后,建议进流质饮食,每天6~7餐。每天2次牛奶,若牛奶不习惯或腹部胀气者,用豆浆代替,或加米汤稀释。其他可给予豆浆、米汤、蒸蛋羹、稀藕粉、豆腐脑等。通常牛奶及豆浆加5%蔗糖以防胃酸分泌增加,并注意咸甜相间;并选无刺激性及易消化流体食物;对于无消化道出血,疼痛较轻,自觉症状缓解,食欲尚可者,可进厚流质或细软易消化的少渣半流质,如鸡蛋粥、肉泥烂面条等,每天6餐,每餐主食50g;加餐可用牛奶、蛋花汤等。此期以极细软易消化的食物为主,并注意适当增加营养,以免发生营养不良,影响溃疡面愈合;禁食碎菜及含渣较多食物;对于病情稳定,自觉症状明显减轻或基本消失者,饮食仍以细软易消化半流质为主,每天6餐,每餐主食不超过lOOg,可食粥、面条、面片、小馄饨、小笼包、清蒸鱼、软烧鱼、氽肉丸等。避免过饱、防止腹胀,仍禁食含粗纤维多的蔬菜,避免过咸等;对于病情稳定,溃疡基本愈合并渐康复的患者,选用软而易消化食物为主,主食不限量,除3餐主食外,另增加2餐点心,此时仍不宜进食油煎炸及含粗纤维多食物。
各位病友,大家好! 众所周知,冠心病是现代危害人类生命健康的头号“杀手”,因而防治冠心病成为心血管医生的义不容辞的责任和义务。 我在长期的临床工作中观察到好多冠心病病人,能坚持口服那些能明显缓解症状的药物如:倍他乐克、消心痛、阿司匹林等药,但往往会忽略吃“他汀类”药物,原因分析有二:一是不了解“他汀类”药物的作用,认为不起什么关键作用,二是“他汀类”药物偏贵,经济上受损。我认为第一条原因是最重要的,因此我在这里借助网络澄清这个误区,使“他汀类”药物能更好的为大家服务,避免心血管恶性事件的发生,避免一幕幕悲剧的发生。 他汀类药物如:辛伐他汀、阿托伐他汀,瑞舒发他汀等等均属于此类。以前把这类药称之为降脂药,主要是降低胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇,也降甘油三酯,但幅度较小。随着对“他汀类”药物研究的深入,发现对于冠心病患者,不管血脂是否增高,长期服用“他汀类”药物均有助于改善冠心病病情,减少冠心病急性事件的发生,比如:降低心肌梗死的发生、降低猝死、降低心绞痛发生。这是呢? 这是因为“他汀类”药物: 1、通过降低胆固醇,减少胆固醇在血管壁的沉积,减少血管硬化、狭窄的进展; 2、可以改善血管内皮细胞的功能,使血管内皮细胞分泌保护血管的物质,延缓血管老化; 3、可对血管壁的慢性炎症起对抗作用,可以使冠脉的斑块趋于稳定,减少破裂几率,就像减少“火山”喷发一样; 4、可以对抗体内的氧化应激反应,减少自由基的作用,从而稳定动脉斑块,减少急性事件发生。 以上这些“他汀类”药物的作用均是通过国际间多个大规模临床试验得来的专家共识,参加实验的病人多达上万人,时间最长的达5-6年之久。所以长期服用“他汀类”药物不是某个医生或某个专家的一人之言,而是多个临床试验验证的结果。 有的病人说了,我的血脂已经正常了,还需要再继续吃吗?答案是肯定的,一定要继续,除非有明显的副作用。因为“他汀类”药物通过抑制胆固醇的合成来达到降脂的目的,如果停用,那么合成胆固醇的酶类活性重新增加,胆固醇慢慢又会升高起来,继续去破坏你的血管壁,使病情继续发展,结果是你又犯病了,更可能病情会越来越重。 有的病人说了,我的血脂不高,尽管有冠心病,是不是就不用吃了呢?非也。因为导致冠心病的原因并非只有血脂高,而是多种因素并存。“他汀类”药物不仅降低血脂,而且还有上面所讲的许多良好作用,所以只要有冠心病,“他汀类”药物就尽量吃上,这样可降低心血管事件发生的风险。 还有的病人有疑虑:长期服用“他汀类”药物,肯定有副作用,那我还不如不吃呢。其实他汀类药物的副作用并非那么可怕,几率也比较低,只要用药时注意检测就可避免。建议大家吃药前,检查一下肝功能和肌酸激酶,吃药后半个月到一个月再复查一下,如果没问题,基本可以放心服用。过三个月再复查一下,如果很好,基本可以说你对这个药没有大的副作用了。如果遇到新情况,及时到医院找大夫咨询和调整用药。 最后,祝大家身体健康,万事如意!
目前的生活中尿酸偏高是一种比较普遍的疾病,有很多人对于尿酸偏高的出现并不是特别的了解,为了让大家能够了解尿酸偏高的原因,尿酸高有效控制方法到底有哪一些,今天我们为大家详细的分析一下。 尿酸高是人体内有一种叫做嘌呤的物质因代谢发生紊乱,致使血液中尿酸增多而引起的一种代谢性疾病,体内尿酸每日的生成量和排泄量大约是相等,生成量方面,三分之一是由食物而来,三分之二是体内自行合成,排泄途径则是三分之一由肠道排出,三分之二从肾脏排泄。上述各种途径只要有任何一方面出问题,就会造成尿酸升高。 尿酸上升,因为它会阻碍血液分泌尿酸的过程,使尿酸无法排出。尿酸过高,也会引发其他疾病。过去比较少见的痛风患者多了起来,不仅是中老年人发病,而且还出现了年轻化的趋势,成了一种常见病。 原因 1、外源性嘌呤摄入过多:尿酸高含量与食物内嘌呤含量成正比。摄入的食物内RNA的50%,DNA的25%都要在尿中以尿酸的形式排泄,严格限制嘌呤摄入量可使血清尿酸含量降至60μmol/L(1.0mg/dL),而尿内尿酸的分泌降至1.2mmol/d(200mg/d)。 2、内源性嘌呤产生过多:内源性嘌呤代谢紊乱较外源性因素更为重要。嘌呤由非环状到环状的从头合成过程要经过11步反应,其中酶的异常多会导致嘌呤合成过多。已经发现的有:1)磷酸核糖焦磷酸合成酶活性增加。2)次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转换酶缺乏。3)葡萄糖6-磷酸酶缺乏。 3、体内嘌呤物质的新陈代谢紊乱,导致尿酸排出减少,在高尿酸症的患者中,给予其不同的尿酸负荷,其尿酸盐清除与肾小球滤过率的比值要低于正常人群。如果肾肌酐清除率减少5%~25%,就可导致高尿酸血症(Hyperuricemia, HUA)。正常情况下,人体每天尿酸的产生和排泄基本上保持动态平衡,凡是影响血清尿酸生成和排泄的因素均可以导致血清尿酸水平增高。尿酸在血液中的最高溶解度为420μmol/L,超过此值,尿酸盐即易析出结晶而沉积于组织并引起炎性病变,例如沉积于关节,即引起大家熟知的痛风性关节炎。高尿酸血症起初大都无任何症状,但部分可演变而诱发急性关节炎、痛风石、尿酸肾病,持久的高血尿酸,有可能造成尿酸结晶和尿酸盐结晶在肾盂、输尿管或肾小管及肾间质沉积,造成肾损害,引起肾结石。也与肥胖症、高血压、冠心病明显相关。所以,降低血尿酸,这是有益无害的事。什么是嘌呤?是合成生命遗传物质脱氧核糖核DNA(脱氧核糖核酸)和RNA(核糖核酸)的重要原料。那什么是尿酸? 尿酸是体内嘌呤分解代谢的最终产物,主要经肾随尿排泄。过去认为尿酸是纯粹的代谢废物,但现在认为,尿酸是一种人体天然水溶性抗氧化剂,在体内有一定的生理功能。但过多的尿酸会以尿酸盐的形式沉积在软组织中,并引起剧烈难忍的痛风发作。 控制 1、适当有氧运动,一定不可以做剧烈的运动,以免关节过劳。最好选择游泳、太极拳、乒乓球之类的有氧运动,以此减轻体重。 2、多喝白开水或淡茶水,每天的排尿量要控制在2000ml左右是最好的。西方人多以常饮苹果醋降低尿酸。不饮浓茶、咖甜饮料。 3、多吃素,但并非所有的素食都要多吃,多吃紫皮茄子、上海青、生菜。青菜忌食菠菜,然后是所有的豆类都要少吃或不吃。多吃水果,各种水果都是由碳水化合物组成的,让身体起到偏碱性有积极的作用,尤其多吃樱桃。 4、少吃肉,我为什么不说“不吃肉”呢?肉类当然是要吃一点的,动物脂肪和动物蛋白用其他的食品是不可代替的,也是人体所必需的,但一定要控制好量!海鲜和动物内脏以及火锅是要严格禁忌的(鱼当然属于河鲜,可以少吃,吃后要多喝水)。否则,无度饮食肉类,你会前功尽弃。 5、啤酒是一定要禁忌的!其它酒不饮或严格限制。 6、养成每天或经常用热水泡脚的习惯,最好用能够自动加热的洗脚盆,每次不少于20分钟,不高于30分钟,能洗的全身微微出汗最好。在洗脚时,可以适当加点活血化瘀的中药。 7、劳逸结合,注意睡眠,放松心态,乐观面对。每半年检查一次尿酸,力争控制在350左右,痛风就不会对任何关节造成损害。 痛风患者应少食含有嘌呤的食物。下面我给大家分享食物嘌呤含量表。一共有三张表,根据食物嘌呤含量不同,分为:嘌呤含量低的食物(可以吃)、可适当吃一点(嘌呤含量一般的食物)、嘌呤含量高的食物(不能吃)三种类型。 高尿酸血症的常用药物:1、减少尿酸生成的药物:包括别嘌呤醇和非布司他等药物;2、降尿酸的药物:如非布司他,肾功能不全的患者应遵医嘱服用;3、促进尿酸排泄的药物:苯溴马隆,应在医生的指导下使用。
1、引言血液凝固过程与凝血系统、纤维蛋白溶解系统及血小板聚集有关。抗凝药通过干扰凝血系统的某些环节产生抗凝血作用。妊娠期对抗凝药的选择可参照美国食物和药品管理局FDA颁布的药物对妊娠危险性的5类分级标准(A、B、C、D、X),危险性依次递增,详见第3讲,选用对胎儿影响最小的药物。2、妊娠期采用抗凝治疗的适应证妊娠期采用抗凝治疗的适应证可简单分为非产科因素和产科因素两大类。2.1 非产科因素的适应证包括:⑴有血栓栓塞病史者;⑵心脏瓣膜病修补或置换术后;⑶二尖瓣病变伴有心房颤动;⑷遗传性抗凝血酶Ⅲ缺陷症;⑸遗传性蛋白C缺乏症。孕妇既往患血栓栓塞性疾病,在妊娠期间复发率高达5-10%,故孕期进行抗凝治疗是有必要的,尤其孕前不久曾发病者,应在妊娠中期开始抗凝治疗。妊娠中晚期孕妇处于高凝状态,合并心脏病的患者,多以卧位休息为主,更易促进血栓的形成。因而妊娠合并心脏病的病人,尤其并发心房颤动时,更需注意抗凝治疗。2.2 产科因素的适应证主要是为产科因素如死胎综合征、重度妊娠高血压综合征、胎盘早期剥离、羊水栓塞,或感染性流产败血症,产前、产后出血性休克等原因所诱发的DIC。3、抗凝药的应用3.1 肝素FDA划分为C类。肝素是一种硫酸黏多糖,分子量约20000左右。肝素在肥大细胞内合成,肺内尤为丰富。肝素药量多用单位U表示。美国药典规定肺组织提取的干燥肝素最小有效量为120u/mg。我国生产的干燥肝素1mg相当于125u的效价。肝素静脉注射后数分钟即产生抗凝作用,其半衰期为1小时2小时。肝素的抗凝作用主要是强化和激活血浆中的抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ),ATⅢ是机体血浆中的正常成分,它能与凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ等的活化中心结合,使这些凝血因子失活。肝素的分子量较大,一般不能通过胎盘,故对胎儿无不良影响。目前尚无因应用肝素而致胎儿畸形的报道。但有资料显示,肝素可能由于螯合钙的作用,可间接地引起胚胎及胎儿钙离子缺乏。也有文献报道孕妇长期应用肝素可发生骨质疏松,但是这种情况通常发生于肝素药量超过20000u/d、疗程超过4个月的病人,故长期应用肝素的孕妇要注意补充钙剂和维生素D。肝素的毒性虽低,但用量较难掌握,过量可引起自发性出血,包括黏膜、伤口、关节和脑出血,因此应定期进行监测调控。与长期应用肝素相关的并发症有:⑴无菌性脓肿;⑵关节、脏器出血;⑶血小板减少;⑷骨质疏松和脱发。当有下列情况者,使用肝素要特别谨慎:⑴胎盘早剥导致的DIC;⑵重度妊高征,平均动脉压超过18.7kpa()140mmHg;⑶DIC后期;⑷即将分娩的孕妇;⑸手术切口或创面尚未愈合;⑹原有严重出血者(包括肺咯血、溃疡病出血、脑出血等);⑺原有骨髓造血功能障碍;⑻血小板生成不良者。肝素过量可用鱼精蛋白对抗。鱼精蛋白含有大量精氨酸的残基,与肝素通过离子键结合,使肝素失去活性。每1mg鱼精蛋白可中和1mg的肝素。由于肝素代谢很快,用药半小时后,如需用鱼精蛋白,用量应减半。肝素不能由乳汁排出,对乳儿无影响。3.2 低分子肝素低分子肝素是以非极分化肝素为原料通过分析,化学修饰或酶降解的方法制得,平均分子量为4000-5000。包括:依诺肝素钠FDA划分为B类 、达肝素钠(双肽肝素钠、法安明,FDA划分为B类) 、噻氯匹定(速避凝,FDA划分为B类)。高分子肝素抗凝血酶活力强,与血小板结合力大,故抗凝作用显著,低分子肝素抗因子Ⅹa活性强,与内皮细胞结合力大,故抗血栓形成的作用明显。依诺肝素钠虽属低分子肝素,但其实际分子量仍较大,平均为4500,故难以通过胎盘,多数文献报道本品对胎儿无致畸作用。有61例妇女因患各种血栓栓塞性疾病,在她们69次的妊娠中,均于妊娠前3个月应用了依诺肝素钠,其胎儿无发生畸形。长期应用低分子肝素是否导致骨质疏松尚不清楚,有文献报道,应用低分子肝素与应用未分离的肝素比较,前者较少引起骨质疏松。低分子肝素是否入乳不详,但由于本品分子量较大,一般很少入乳,且本品在胃肠道内无活性作用,故对乳儿不会造成不良影响。3.3 香豆素类本类药物以双香豆素为代表,口服后产生慢而持久的体内抗凝血作用,体外无效,同类药物还有双香豆乙酯(新双香豆素)、华法林、醋硝香豆素(新抗凝)等。它们的基本结构相似,抗凝血原理相同,FDA均划分为X类。由于其化学结构与维生素K很相似,可能是通过和维生素K发生竞争性拮抗作用,妨碍了维生素K的利用,从而使肝中凝血酶原和凝血因子Ⅲ、Ⅸ、的合成受阻。香豆素类药物能通过胎盘,在妊娠期间应用此类药物可引起胎儿畸形和出血。妊娠早期,尤其是在孕6周12周应用香豆素类药物可导致胎儿华法林综合征(FWS)的发生,其主要特征是鼻发育不良和点刻状骨骺,此外,还可出现中枢神经系统和眼球的缺陷。有学者收集文献资料总结了孕早期使用香豆素类药物的孕妇263例,分娩正常婴儿167名,自然流产41例,死胎或新生儿死亡17例,FES27 例,中枢神经系统或其它畸形11例。胎儿流产和异常发生率高达37%。而在中期妊娠接触过该药的208例孕妇中,分娩正常婴儿175名占87%。香豆素类药物极少入乳,对乳儿无影响,美国儿科学会认为哺乳期妇女服用香豆素类药物可继续授乳。3.4 茚满二酮类衍生物茚满二酮类药物为口服长效抗凝药,其作用与香豆素类相似,此类药物有茴茚二酮和苯茚二酮等,FDA均划分为X类。苯茚二酮可产生严重的毒副作用(如粒细胞缺乏症、黄疸、肾病),有的甚至引起死亡,故现甚少使用,茴茚二酮亦具潜在危险。所以,仅适用于对香豆素类药物不能耐受者。此类药物能通过胎盘,很可能对胎儿产生不良影响,有关胎儿安全性的资料十分缺乏,故孕期禁用。由于此类药物可以入乳,并使男婴发生广泛性阴囊血肿,美国儿科学会认为乳母使用本品应禁止哺乳。总之,妊娠期应用抗凝治疗要掌握好指征,肝素对母婴均较安全,应列为首选,但肝素口服无效,故在妊娠期需长期预防性使用抗凝药的情况下,可于孕早期和临近孕足月时使用肝素,在孕14周-36周间服用香豆素类抗凝药,并与家属交待清楚可能出现的不良反应及对胎儿的致畸影响。3.5 阿司匹林又名乙酰水杨酸,FDA划分为C类。阿司匹林在产科应用不但可预防血栓栓塞性疾病,而且可用于预防妊高征,用于治疗抗磷脂综合征。本品为非甾体类抗炎药,对血小板中的前列腺素合成酶具有抑制作用。口服吸收完全、迅速。给药后起效快,2小时可达血浆浓度高峰。阿司匹林抑制血小板聚集,主要通过二个环节,其一,使血小板合成和释放血栓素A2减少,而血栓素A2是诱导血小板聚集的主要物质;其二,使血小板膜糖蛋白乙酰化,抑制血小板功能。妊娠期间预防血栓形成,每日只需口服25-100mg的阿司匹林。最近一些研究报道认为小剂量的阿司匹林(50-80mg/d)对预防妊高征的发生和预防胎儿宫内生长发育迟缓有明显效果。有文献报道小剂量阿司匹林对抗磷脂综合征所导致的流产、宫内死胎有一定的治疗作用。阿司匹林能通过胎盘,孕妇使用阿司匹林,胎血中的药物浓度可超过母血的药物浓度。阿司匹林对胎儿是否致畸,曾有争议。目前认为,如小剂量应用,对胎儿无致畸作用。根据美国国家围生期协作计划的资料显示,通过对14864例在孕早期应用了阿司匹林和32164例在妊娠各期应用阿司匹林的孕妇进行调查,未发现对胎儿有致畸影响。但长期、大剂量使用本品,可引起母婴凝血功能障碍,增加围生儿的病死率,甚至导致胎儿畸形。尤其在临产前后使用阿司匹林,易导致新生儿颅内出血,临床一定要慎用。阿司匹林能少量入乳,美国儿科学会认为哺乳期妇女应用本品可继续哺乳,但须警惕对婴儿可能产生的不良影响。3.6 双嘧达莫又名潘生丁、双嘧哌胺醇,FDA划分为B类。双嘧达莫除抑制血小板聚集功能外,还有扩张血管的作用,临床多用于心绞痛的病人。孕妇接受心瓣膜成形术或人工瓣膜者,可应用本品预防血栓形成。也有报道应用双嘧达莫和阿司匹林预防妊高征取得良好效果,其妊高征的发生率、胎儿和新生儿的病死率均比阿司匹林低。迄今为止,尚无应用本品导致胎儿畸形的报道。双嘧达莫入乳很少,乳母应用本品可继续哺乳。3.7 吲哚美辛又称消炎痛,FDA划分为B类。尽管吲哚美辛有抑制血小板聚集的作用,但临床较少使用本品来预防血栓栓塞性疾病,在产科临床主要用于治疗早产和羊水过多。有文献报道,长时间、大剂量应用本品,或者在孕34周后,胎儿超过2000g后使用本品,可以导致胎儿动脉导管早闭、新生儿原发性肺动脉高压、胎儿肾功能受损等。因此,为安全起见,目前仅在孕32周以前,又不宜使用其他药物时,才考虑短期使用本品。另外动物实验发现,在孕鼠应用本品可导致胎鼠肋骨融合、脊椎异常和其他骨畸形,在人类未见类似报道。吲哚美辛能入乳,曾有报道,乳母服用大量(200mg/d)本品后继续哺乳,其乳儿发生惊厥。美国儿科学会认为哺乳期妇女应用常规剂量本品时可继续哺乳,但应注意对婴儿可能产生的不良影响。3.8 链激酶FDA划分为C类。本品的分子量为47000,所以通过胎盘的可能性极小,不会对胎儿产生纤维蛋白溶解作用。从理论上讲,妊娠12周前应用溶栓治疗可干扰胎盘种植,但在临床实践中未能证实这种情况。曾有学者从文献中收集到166例患有各种血栓栓塞性疾病的孕妇在妊娠9周-38周期间应用了链激酶,未发现对胎儿有致畸影响,亦未引起胎盘早剥、产前出血等。故孕妇若存在溶栓治疗的指征,应用本品尚属安全。由于链激酶分子量很大,故入乳的可能性很微,乳母应用本品可继续哺乳。3.9 尿激酶FDA划分为B类。本品分子量超过30000,故极少能通过胎盘,在对大鼠和小鼠的实验中未发现本品有致畸作用。曾有多例个案报道肺栓塞的孕妇应用尿激酶治疗,分娩足月健康婴儿。关于妊娠期进行溶栓治疗的病例报道迄今尚不足200例,其中应用链激酶的居多,就目前的资料而言,妊娠期应用本品对胎儿的风险不大。尿激酶是否入乳不详,但本品分子量较大,入乳的可能性极少,估计乳母应用本品对乳儿的影响不大。尽管溶栓药对胎儿的影响不大,但在临产前或产后1周内应用本品可能会引起严重的子宫出血,且妊娠18周前应用本品有引起胎盘早剥之虞。
1、引言妊娠期由于血流动力学的改变,妊娠期高血压患者发生脑卒中及心力衰竭的危险性明显升高,而且成为我国孕、产妇死亡的主要原因。在产科临床工作中,降压药物主要用于妊娠合并高血压和妊娠高血压综合征的治疗。2、 妊高征患者应用降压药的指征中、重度妊高征的治疗原则是:解痉、降压、镇静、合理扩充血容量及利尿,适时终止妊娠。妊高征并发症的发生多少与血压增高有关,故降压治疗对减少并发症的发生有一定裨益。在产科临床实践中,降压药物适用于血压过高,特别是舒张压高的患者。一般舒张压等于或超过14.6kpa(110mmHg)或平均动脉压等于或超过18.7kpa(140mmHg)者,应积极予以降压治疗。选用的药物以不影响心排血量、肾血流量及子宫-胎盘灌注量为宜。用药后, 舒张压降低到12.0-13.3kpa(90-100mmHg),平均动脉压降低到14.1-16.0kpa(106-120mmHg)即可。过度降压可能加重子宫-胎盘灌注不足,危及胎儿。3、妊娠合并高血压患者应用降压药的指征妊娠期合并高血压的处理与妊高征不同,一般需用降压药控制血压,但对于妊娠合并轻度高血压的患者是否需要应用降压药尚有争议。一般认为妊娠轻度高血压患者不必常规应用降压药,若舒张压持续在14.6kpa(110mmHg)以上时,应给予适当降压治疗。如出现蛋白尿、水肿等妊高征症状时,更应积极治疗。4、 降压药物的种类和药物选择降压药按其作用机制和特点大致可分为以下几类:1)血管扩张药;2)α、β受体阻滞药;3)钙通道阻滞药;4)中枢性降压药;5)血管紧张素转化酶抑制药(ACEI);6)其它降压药。降压药的品种繁多,但多数降压药缺乏孕期应用的经验。因为妊娠期用药除需注意药物对母体的影响外,尚须顾及胎儿的安全性。现就妊娠期最常用的降压药作一简要介绍。4.1 血管扩张药血管扩张药包括:肼屈嗪(肼苯达嗪)、二氮嗪、硝酸甘油、硝普钠等。4.1.1 肼屈嗪美国食品及药品管理局(FDA)分类为C类,肼屈嗪无交感神经阻滞作用,能直接松弛小动脉平滑肌,从而降低全身的血管阻力。本品口服吸收良好,主要在肝内经乙酰化代谢转化。口服治疗轻度高血压,每日3次,每次25-50mg。静脉给药用于高血压急症的治疗,剂量为12.5-25mg加入5%葡萄糖液250-500ml静脉滴注,一般为20滴/分-30滴/分。肼屈嗪容易通过胎盘,脐血中的药物浓度稍高于母血。迄今尚无关于应用本品致胎儿畸形的报道。由于肼屈嗪不影响子宫-胎盘血流灌注,对胎儿较安全,故本品较普遍用于治疗妊娠期高血压。4.1.2 二氮嗪 FDA分类为C类,二氮嗪是非利尿性噻嗪类衍生物,为动脉扩张药。二氮嗪曾用于妊娠合并严重高血压的患者。但鉴于本品可致血压过低并引起子宫-胎盘血流灌注不足,还能使胎儿出现心动过缓,故应慎用。有文献报道,分娩期应用本品对宫缩有抑制作用,新生儿可出现血糖增高。4.1.3 硝酸甘油 FDA分类为C类,硝酸甘油直接松弛血管平滑肌,扩张周围血管,减少外周阻力,降低心排血量,减轻心脏负荷,使心肌氧耗减少。硝酸甘油自问世以来,用于预防和治疗心绞痛已有百余年的历史,有人追踪心绞痛的孕妇,舌下含服硝酸甘油对胎儿无不良影响。一些学者对妊高征患者应用硝酸甘油并观察其对脐-胎盘血管阻力的影响。结果发现,静脉滴注硝酸甘油治疗重度妊高征除能有效地降低患者的血压外,还可明显降低脐-胎盘血管阻力,有助于改善胎儿的宫内环境,目前尚未发现硝酸甘油对胎儿有不利影响。剂量为5-10mg加入5%葡萄糖液250-500ml,静脉滴注,从4滴/分开始,一般有效剂量为16滴/分20滴/分。4、1、4 硝普钠 FDA分类为C类,为强效、速效的血管扩张药,对阻力和容量血管都有直接的舒张作用,可降低心脏前负荷及后负荷。除用于高血压危象外,还可用于治疗急性左心衰竭和急性肺水肿。自20世纪90年代以来,国内外不少学者采用硝普钠治疗重症妊高征取得较好的效果。硝普钠能通过胎盘,有导致胎儿氰化物中毒之虞,故仅少数重度妊高征患者因分娩期或产后血压过高,其它降压药物应用无效时才考虑使用硝普钠。较多的实验和临床证明,硝普钠的毒性主要与浓度相关,当进入人体内的药量的速度超过了硫氰化合物形成的速度时,就会引起氰化物中毒。另外,动物实验证明连续24小时给孕羊静脉注射硝普钠后,可致羊仔子宫内中毒死亡。剂量为50mg加入5% 葡萄糖500ml,开始以6滴/分缓慢静脉滴注,以后每5分钟测血压1次,按血压下降情况调整滴速,每次增加的滴数不超过2滴/分。24小时内最大剂量不可超过100mg。硝普钠溶液必须避光,可用锡纸遮盖。产前应用不可超过24小时,以避免致胎儿中毒。4.2 α、β受体阻滞药主要包括拉贝洛尔(柳胺苄心定)、酚妥拉明、美托洛尔(倍他乐克)、普萘洛尔等。4、2、1 拉贝洛尔 FDA分类为C类,拉贝洛尔除有β受体阻滞作用外,尚兼有α受体阻滞作用。本品对α受体的阻滞作用是选择性的,仅作用于α1受体而不作用于α2受体。对β受体的阻滞作用则为非选择性的,同时作用于β1和β2受体。应用本品可降低血压、减慢心率,但不抑制心肌,不减少心排血量。拉贝洛尔能通过胎盘,脐血平均药物浓度约为母血药物浓度的40-80%。目前尚无关于应用本品致胎儿畸形的报道。一般认为,在妊娠中、晚期应用本品治疗重症妊高征是安全、有效的。静脉滴注或口服本品后,胎心率的变化在正常范围,亦未发现新生儿出现抑制性心血管反应。而且有研究证明本品不会减少子宫-胎盘血流灌注,有利于胎儿生长发育。还有文献报道本品有促进胎肺成熟的作用。亦有文献报道本品有促进子宫收缩的作用,有早产倾向的病人不宜使用本品。口服剂量开始为每次100mg,每日2次-3次。可增加至每次200mg,每日3次-4次。重症高血压可静脉注射本品20mg,10分钟后可重复静脉注射,以4次为限。亦可按0.2-0.6mg/min静脉滴注,存在心力衰竭者不应使用本品。4、2、2 酚妥拉明 FDA分类为C类,酚妥拉明为α受体阻滞药,可舒张血管,降低血压和肺动脉压,对心脏有兴奋作用,增加心排血量。本品主要用于治疗嗜铬细胞瘤引起的高血压。在产科临床,本品还适用于妊高征患者出现血压急剧升高或合并左心衰竭的治疗。有文献报道,酚妥拉明静脉滴注易发生体位性低血压,请务必注意。静脉滴注本品时,应根据病人的反应调整药物浓度和滴注速度。常用剂量为酚妥拉明10mg加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注。动物实验未发现酚妥拉明有致畸作用。4、2、3 美托洛尔 FDA分类为C类,美托洛尔为β1受体的阻断药,可选择性作用于心脏,减慢心率,减少心排血量,降低收缩压。在产科临床,本品亦用于治疗妊娠期高血压和心动过速。美托洛尔容易通过胎盘。在妊娠晚期,脐血与母血中的药物浓度几乎相同。动物实验未发现本品有致畸作用。多数资料显示,本品用于治疗妊娠期高血压,对胎儿尚属安全。孕妇长期应用本品可使胎儿体重略有降低,但也很难排除是否与孕母原发疾病的影响有关。β受体阻滞药可降低胎儿交感神经系统的反应性,胎儿基线心率降低,故服药期间作无刺激试验(NST)可出现假阴性。从理论上讲,β受体阻滞药有促子宫收缩作用,故出现先兆早产征兆的孕妇不宜使用本品。鉴于本品对新生儿可产生较持久的β受体阻滞作用,故新生儿在出生前接触本品者,于初生1日-2日内应严密观察是否出现心动过缓和其他β受体阻滞所致的症状。剂量开始为每日100mg,早、晚分服,必要时增至400mg/d,早、晚分服。4、2、4 普萘洛尔 FDA分类为C类,普萘洛尔为一种非选择性β受体阻滞药。本品在临床应用已有三十余年历史。产科临床应用比较广泛,曾用于患有甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤、心脏病、高血压的孕妇,非缺氧所致心动过速、心律不齐的胎儿。本品能够通过胎盘,动物实验未发现本品有致畸作用,但剂量过大时,可有胚胎毒性作用。普萘洛尔有促子宫收缩作用,故对于存在早产诱因和出现先兆早产征兆的孕妇不宜应用本品。长期应用本品或每日剂量超过160mg时,可对胎儿产生不良影响,如宫内发育迟缓、心动过缓等。胎儿出生时可出现呼吸抑制、低血糖等。剂量开始为1次5mg1日4次,以后可增至100mg/d。4.3 钙通道阻滞药目前在产科应用比较普遍的为硝苯地平,FDA分类为C类。硝苯地平为二氢吡啶类钙通道阻滞药,可松弛血管平滑肌,扩张冠状动脉和周围小动脉,降低血压。本品目前较广泛用于治疗妊娠期及产后高血压,其降压效果比较温和。一般认为本品并不降低子宫1 胎盘的灌注,对胎儿无不良影响。本品最常见的不良反应为脸面潮红、头痛及心动过速。动物实验发现怀孕大鼠应用最大剂量30倍于人的硝苯地平对胎仔有致畸作用。在人类,硝苯地平是否有致畸作用尚无充分和可供对照的研究报道。故在孕早期还须慎用本品。在应用硫酸镁的同时用钙通道阻滞药可使血压急剧下降,务须注意。本品常用剂量为每次10mg,舌下含服,每4-6小1次。4.4 中枢性降压药目前较为常用的为甲基多巴和可乐定。4.4.1 甲基多巴 FDA分类为C类,本品在中枢神经系统中转化为α-甲基去甲肾上腺素,激动血管运动中枢的α受体,从而抑制外周交感神经,降低血压。甲基多巴降压效果比较温和,能通过胎盘,脐血中的药物浓度与母血接近。本品曾广泛用于治疗妊娠高血压,未发现对胎儿有严重不良影响,亦未见对胎儿致畸的报道。4.4.2 可乐定 FDA分类为C类,本品亦属中枢性降压药,有较强的降压作用,适用于各种高血压。本品的降压原理为激动中枢α2受体,抑制血管运动中枢;激动外周α2受体,引起负反馈,两者作用均降低血压。本品可通过胎盘,母血和脐血的药物浓度比较接近。本品曾用于妊娠各期,早期妊娠应用较少,目前尚无关于应用可乐定致胎儿畸形的报道。口服剂量每日3次,每次0.075 –0.15mg,以后逐渐增加,每日最大剂量不超过0.8mg。4.5 血管紧张素转化酶抑制药其中较具代表性的药物为卡托普利,FDA分类为D类,卡托普利的作用机制是使血管紧张素Ⅰ不能转化成血管紧张素Ⅱ,从而达到降压的目的,并有抑制醛固酮系统的作用。口服剂量是每次12.5-25mg,每日3次。对非怀孕妇女高血压的治疗效果好且安全。动物实验发现本品有杀胚胎作用并可增加胎仔死亡率。在怀孕的兔和羊的实验中还观察到,卡托普利可降低子宫-胎盘血流灌注,致胎仔宫内缺氧。妊娠中、晚期应用卡托普利可减少子宫% 胎盘血液灌注,致胎儿宫内发育迟缓。另外可使胎儿发生低血压,肾脏供应不足,肾功能受损,引起少尿或无尿,并由此发生羊水过少,故孕妇在妊娠中、晚期不宜应用本品,如确属需要,则尽可能应用最小剂量,并对羊水量和胎儿发育情况进行严密地监测。4.6 其他如心钠素,具有较强的排钠、利尿及扩张血管作用。因可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统,故可改善心、肾功能,治疗妊高征。人工固相合成的心钠素Ⅲ100-300μg加入5%葡萄糖液250ml中静脉滴注,30分钟滴完,每日1次,连续应用1-3日。有文献报道,应用心钠素治疗妊高征合并心力衰竭患者效果良好,不仅心力衰竭得到控制,而且还可使血压恢复正常,尿量增加。
1、孕期用药的基本原则为了降低药物对胎儿可能造成的不良影响,应遵循以下一些孕期用药的基本原则。1、1 尽量避免不必要的用药妇女在妊娠期,即使是维生素类药物也不宜大量使用,以免对胎儿产生不良反应。例如,孕期大量服用维生素A会导致胎儿的骨骼异常或先天性白内障;又如,过量的维生素D可导致胎儿智力障碍和主动脉狭窄。1、2 应在医生指导下用药孕期用药应强调在医生指导下用药,孕妇不要擅自使用药品。据文献报道,约有65%的孕妇自行购药服用,误用对胎儿有害药物的情况屡有发生。因此,有必要加强宣传教育。1、3 尽量避免在妊娠早期行药物治疗在早孕期,若仅为解除一般性的临床症状或病情甚轻容许推迟治疗者,则尽量推迟到妊娠中、晚期再治疗。1、4 分娩前忌用药有些药物在妊娠晚期服用可与胆红素竞争蛋白结合部位,引起游离胆红素增高,易导致新生儿黄疸。有些药物则易通过胎儿血脑屏障,导致新生儿颅内出血,故分娩前一周应注意停药。1、5 谨慎选择治疗药物妊娠期能单独用药就避免联合用药;新药和老药同样有效时应选用老药,因新药多未经过药物对胎儿及新生儿影响的充分验证,故对新药的使用更须谨慎。可参照美国食品和药物管理局(FDA)拟订的药物在妊娠期应用的分类系统,在不影响临床治疗效果的情况下,选择对胎儿影响最小的药物。1、6 充分权衡用药利弊有些药物虽可能对胎儿有影响,但可治疗危及孕妇健康或生命的疾病,则应于充分权衡利弊后使用。用药时应根据病情随时调整用量,及时停药,必要时进行血药浓度监测。除了注意以上事项外,还应劝告孕妇戒烟、戒酒。烟、酒虽然不是药,但对胎儿有害。我国孕妇的吸烟率不高,但被动吸烟现象比较普遍。有些地方的乡俗认为糯米酒能补身体,却不知饮用后会对胎儿有不良的影响,故须加强这方面的宣传教育。2、 哺乳期用药注意事项在乳母使用药物的情况下能否继续哺乳是众所关心的问题,常常是众说纷纭,莫衷一是,使临床医生无所适从。一般情况下,母乳中药物的含量很少超过母体用药剂量的1%-2%,其中又仅有部分被乳儿吸收,通常不致于对乳儿造成明显危险,故除少数药物外无需停止哺乳。然而,为了尽量减少或消除药物对乳儿可能造成的不良影响,应注意以下一些事项:①乳母用药应具明确指征;②在不影响治疗效果的情况下,选用进入乳汁最少、对新生儿影响最少的药物;③可在服药后立即哺乳,并尽可能将下次哺乳时间推迟,有利于乳儿吸吮母乳时避开药物高峰期,还可根据药物的半衰期来调整用药与哺乳的最佳间隔时间;④乳母应用的药物剂量较大或疗程较长,有可能对乳儿产生不良影响时,应检测乳儿的血药浓度;⑤若乳母必须用药,又不能证实该药对新生儿是否安全时可暂停哺乳;⑥若乳母应用的药物也能用于治疗新生儿疾病,一般不影响哺乳。3、 避免“忽略用药”所谓“忽略用药”,是指可能受孕或已受孕的妇女,在用药时忽视自己的月经史或未发现自己已受孕,而误用一些对胎儿有害的药物。这些病例在优生咨询门诊屡见不鲜。孕妇服用后会对胎儿产生有害影响的常用药物有抗病毒药物如利巴韦林(病毒唑);抗菌药物如氧氟沙星、环丙沙星等;止吐药物如苯海拉明、甲氧氯普胺(灭吐灵)等,故医生在询问病史时,勿忘询问末次月经及受孕情况,以免“忽略用药”给孕妇留下精神上的负担或增加人工流产的痛苦。4、不要“延误用药”“延误用药”是指孕妇需要进行药物治疗时,因担心药物对胎儿产生影响而耽误用药,导致病情恶化,危及母儿的生命。如严重的感染性疾病,由于没有及时使用有效的抗生素导致病情恶化,从而导致败血症、感染性休克等;一些妊娠合并甲状腺功能亢进症的病人,由于没有及时进行抗甲亢治疗,导致病情进展,甚至出现甲亢危象,而危及病人的生命;又如抗癫癆的药物大多对胎儿有影响,但癫癆发作频繁的孕妇如不及时使用抗癫癆的药物,癫癆发作对胎儿的影响可能更大。孕妇患病应及时明确诊断,并给予合理治疗,包括药物的治疗和考虑是否需要终止妊娠。5、胎儿毒理学与优生咨询药物对胎儿、新生儿产生不良影响的主要因素包括药物本身的性质、药物的剂量、使用药物的持续时间、用药途径以及胎儿或新生儿对药物的亲和性,其中最重要的是用药时的胎龄。受精后1周内,受精卵未种植于子宫内膜,一般不受孕妇用药的影响;受精后8日-14日,受精卵刚种植于子宫内膜,胚层尚未分化,药物的影响除可致流产外,并不致畸形;受精后3周-8周是胚胎器官发生的重要阶段,各器官的萌芽都在这阶段内分化发育,最易受药物和外界环境的影响而产生形态上的异常,称为“致畸高度敏感期”;孕龄9周-27周胎儿的器官已经分化并继续发育,药物的毒性作用主要是引起胎儿的发育异常如胎儿宫内发育迟缓。怀孕28周至分娩即妊娠晚期,药物对胎儿损害的特征是可引起毒性作用,尤其是有些药物与胆红素竞争血浆蛋白的结合点,导致新生儿黄疸甚至核黄疸。
1、引言支气管哮喘是妊娠期妇女较常见的合并症。据报道妊娠期哮喘的发生率约为1%,出现哮喘持续状态约占0。2%。原有哮喘的妇女,妊娠期约1/3病情恶化,1/3病情减轻,1/3病情无变化。在病情加重的孕妇中,以妊娠29-36周最严重,孕期最后4周减轻,分娩时哮喘发作并不多见。妊娠期哮喘的治疗同一般哮喘,但孕妇是一个特殊的个体,治疗时应兼顾母儿的安全。以往临床医师过分强调妊娠期用药对胎儿的危害,而忽视了哮喘对孕妇和胎儿的不利影响。实际上妊娠期应用药物控制哮喘是十分必要的,这一点应引起临床医师的高度重视。本讲简要地介绍妊娠合并支气管哮喘的药物治疗。2、 抗哮喘药在孕期的应用2.1 肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的药物,对严重哮喘的病人宜及早应用激素。据报道,口服或吸入激素治疗孕妇哮喘均可产生良好的治疗效果。2.1.1 泼尼松又称强的松,FDA划分为C类,是目前临床上应用最广泛的激素制剂。据国外的监测资料,236例孕妇在早孕期应用泼尼松,结果显示对胎儿无明显致畸影响。由于胎盘内存在11-B脱氢酶,大部分泼尼松在胎盘内被灭活,对胎儿少有影响。孕期每日服用泼尼松等于或小于10mg,是一个较为通用的安全剂量。2.1.2 地塞米松又称氟美松,FDA划分为C类。目前尚无关于应用地塞米松致胎儿畸形的报道。因为11-B脱氢酶对地塞米松的灭活作用很弱,故地塞米松被广泛应用于孕周不足34周的早产儿,有明显的促胎肺成熟的作用。孕妇应用地塞米松可抑制雌三醇和皮质醇的生成,这些变化对胎儿有何影响尚缺乏研究。2.1.3 倍氯米松 FDA划分为C类。本品为卤化皮质激素,经雾化吸入或鼻腔内喷雾用于治疗慢性支气管哮喘和各类鼻炎。动物实验发现本品有致畸作用。但在人类,并未观察到对胎儿有致畸作用。据国外的监测资料,回顾性分析在妊娠头3个月使用倍氯米松的孕妇395例,追踪新生儿的情况,未见明显的致畸作用。2.1.4 曲安奈德又称丙酮缩去炎舒松、去炎舒松、梅曲安缩松。FDA划分为C类。曲安奈德是人工合成的皮质类固醇,具有强力的抗炎作用。动物实验证实,小鼠和大鼠应用曲安奈德可引起胎仔腭裂,而对灵长类动物则可发现胎仔中枢神经系统的畸形和宫内发育迟缓。妊娠期妇女应用曲安奈德对胎儿安全性的资料很不充分。个案报道可致胎儿严重对称性宫内发育迟缓,长期应用曲安奈德的不良反应较多,故宜慎用。总之,目前尚无确切证据表明孕早期使用激素对胎儿有致畸作用。但孕妇不宜长期、大剂量应用激素,否则可导致过期妊娠、宫内发育迟缓,甚至宫内死胎,还可增加母婴感染的机会。2.2 B肾上腺素受体激动剂选择性作用于B2受体,具有直接扩张支气管平滑肌,增加纤毛运动,降低血管通透性,抑制肥大细胞及嗜碱性细胞释放过敏性介质的作用,为治疗支气管哮喘急性发作的一线药物。给药途径包括吸入、口服。常用药物为沙丁胺醇、特布他林、奥西那林等。2.2.1 沙丁胺醇又称舒喘灵、羟甲叔丁肾上腺素、嗽必妥,FDA划分为C类。主要用于治疗支气管哮喘,在产科临床更多用于治疗早产。沙丁胺醇能通过胎盘,动物实验表明:小鼠应用本品,胎仔腭裂的发生率增高,与剂量成正相关。据国外监测资料,孕早期3个月内应用本品1090例,其新生儿多指(趾)畸形的发生率似有升高,但不排除与母亲所患疾病相关。孕妇应用本品可引起母婴发生心动过速,以及出现一过性高血糖。由于沙丁胺醇可抑制子宫收缩,诱发产后出血,故分娩时应避免使用。2.2.2 特布他林又称间羟舒喘宁,FDA划分为B类。本品最早用于治疗哮喘,现亦用治疗早产。特布他林能迅速通过胎盘,脐血中的药物浓度平均为母血中的36%。动物实验未发现本品有致畸作用。据国外的监测资料,149例孕妇在孕早期应用本品,未发现明显的致畸影响。口服特布他林,对孕妇葡萄糖耐量的影响较明显,但雾化吸入可减少不良反应。2.2.3 奥西那林 FDA划分为C类。本品有口服和吸入两种制剂,雾化吸入应用更为广泛,主要治疗支气管哮喘。目前尚无应用本品导致胎儿畸形的报道,据国外监测资料,361例孕妇在孕早期使用本品,显示其新生儿多指( 趾)畸形的发生率稍高,不排除与孕妇所患疾病相关。孕妇应用本品,可发现一过性心动过速、低血压、高血糖。总之,B肾上腺素受体激动剂适用于妊娠期各种程度的哮喘患者,效果比较明显。口服制剂剂量较大,可能引起孕妇心动过速、产后出血等。但以吸入方式治疗用药剂量少,直接作用于呼吸道,全身的不良反应较少。2.3 茶碱类药物具有适度舒张支气管的作用,并能改善膈肌功能,预防呼吸肌疲劳,以及改善支气管纤毛运动。临床常用的药物有茶碱、氨茶碱和二羟丙茶碱。但疗效不如! 肾上腺能激动剂及激素吸入的效果理想。可睡前给药,有助于减少夜间哮喘的发作。2.3.1 茶碱茶碱属黄嘌呤类药物,FDA划分为C类。本品除能扩张支气管外,对心肌尚有正性肌力作用,能扩张血管和利尿,产科临床主要用于妊娠合并支气管哮喘及阻塞性肺疾病。目前尚无明显致胎儿畸形的报道。据国外监测资料,1240例孕妇在孕早期使用本品,显示新生儿心血管畸形、唇腭裂和脊柱裂的发生率稍多,但不排除与母亲所患疾病相关。2.3.2氨茶碱氨茶碱是茶碱和乙二胺的缩合物,FDA划分为C类。动物实验证明,孕鼠大剂量静脉注射本品可引起胎仔爪趾畸形,但在人类妊娠中尚未发现胎儿指趾畸形。一般认为在治疗剂量范围内不会导致胎儿发生严重不良反应。但剂量过大,在分娩前6小时内应用本品可引起新生儿烦躁不安和心动过速,严重者可发生呕吐及角弓反张。分娩期静脉注射本品可引起子宫收缩乏力,应予注意。2.3.3二羟丙茶碱又称喘定,属黄嘌呤类药物,FDA划分为C类。其作用和用途与氨茶碱相似,可供口服、肌内注射和静脉注射。据国外监测资料,97例孕妇孕早期应用本品,结果显示其新生儿心血管畸形的发生率稍高,不排除与母亲所患疾病相关。2.4 色苷酸钠是一种非皮质激素类抗炎制剂,FDA划分为B类。它不能直接舒张支气管平滑肌,但对接触各种变应原引起的即发和迟发性哮喘反应,皆有抑制作用。其主要机制可能是抑制肥大细胞释放介质,一般用于慢性哮喘患者。本品口服吸收甚微,一般采用喷雾吸入。在分娩前或接触过敏原前作为预防哮喘发作效果较好。动物实验未发现本品有致畸作用,孕妇应用本品对胎儿亦安全。有报道,296例孕妇在妊娠期应用本品,未见明显致畸作用。2.5 M胆碱受体拮抗剂M胆碱受体拮抗剂可抑制因理化因子激惹气道胆碱能神经末梢而引起的哮喘发作,也适用于因精神紧张、分娩劳累激惹迷走神经而引起的哮喘发作。常用制剂为阿托品或异丙托溴铵的气雾剂。2.5.1 阿托品 FDA划分为C类,临床用途甚广。产科临床主要用于手术的麻醉前给药和对胎儿进行应激试验。雾化吸入可通过抑制胎儿的迷走神经,在2-15分钟内使胎心率增加10-35 次/分。在人类,未发现本品有致畸作用,据国外监测资料,381例孕妇在孕早期使用本品,未见明显的致畸影响。2.5.2 异丙托溴铵 FDA划分为B类,对支气管平滑肌有较高的选择性舒张作用,不良反应比阿托品少,故更安全、有效。动物实验未发现本品有致畸作用。在人类,未见本品明显致畸的报道。2.6 硫酸镁FDA划分为A类,对B2肾上腺受体激动剂治疗无效的中度和重度哮喘发作可予静脉滴注硫酸镁。孕期使用硫酸镁已有六、七十年的历史,大量临床实践证明硫酸镁治疗子癆是安全、有效的,仍为目前防治子癆的首选药。孕妇静脉注射硫酸镁,脐血中镁离子的浓度与母血中相仿。胎儿高镁血症可使胎儿心率减慢、生物物理评分异常。新生儿若存在高镁血症,可出现呼吸抑制、肌张力减弱。孕妇长期应用本品可使胎儿发生低血钙症,严重者可致先天性佝偻病。3、 抗哮喘药物在哺乳期的应用哮喘患者在哺乳期应用一般治疗剂量的抗哮喘药物,母乳中的药物含量很少超过母体用药剂量的1% ,而且其中仅部分被乳儿吸收,故通常不致于对乳儿造成明显危险。泼尼松仅微量入乳,哺乳期用药可哺乳。地塞米松、倍氯米松、曲安奈德是否入乳不详,建议哺乳期妇女慎用。沙丁胺醇、特布他林、奥西那林哺乳期用药可继续哺乳。茶碱、氨茶碱、二羟丙茶碱哺乳期应用亦可继续哺乳。色甘酸钠是否入乳不详,但经乳儿肠道吸收甚微,故产后用药可继续哺乳。阿托品、异丙托溴铵是否入乳不详,但美国儿科学会认为乳母应用本品可继续哺乳。静脉注射硫酸镁乳汁中镁离子含量可增高,但对乳儿无碍,可哺乳。
1、 引言TORCH是一个组合词, T指弓形虫(TOX),O指其他,主要指妊娠合并梅毒等,R指风疹病毒(RV),C指巨细胞病毒(CMV),H指单纯疱疹病毒(HSV)。孕妇TORCH感染自身症状多很轻微,甚至无明显症状和体征,但这几种病原体均能使胎儿、新生儿表现出严重症状和体征,并可遗留中枢神经系统损害,甚至死亡。现根据FDA颁布的药物对妊娠危险性的5个分级标准,介绍有关孕妇TORCH感染的药物治疗。2、 孕妇TORCH感染的药物治疗2.1 妊娠合并弓形虫病的药物治疗弓形虫病是一种人畜共患的寄生虫病。孕妇感染弓形虫症状轻微,症状不明显者居多。但可引起胎儿先天性弓形虫病,主要表现为视网膜脉络膜炎、脑室钙化和脑积水等。胎儿感染率与其母亲是否初次感染及感染时的孕周有关。孕妇在孕早、中、晚期初次感染,则胎儿感染率分别为17%、25%、65%。孕妇再次感染弓形虫一般对胎儿无影响。母体感染传给胎儿一般只传一胎,个别例外。妊娠期一旦发现弓形虫感染,应积极治疗。治疗越早,婴儿后遗症出现越少。目前治疗弓形虫感染的药物主要有乙胺嘧啶、复方磺胺甲癋唑(复方新诺明)、乙酰螺旋霉素。2.1.1 乙胺嘧啶 FDA划分为C类。乙胺嘧啶为二氢叶酸还原酶的抑制药,常与磺胺嘧啶联合应用治疗弓形虫病。动物实验发现乙胺嘧啶有致畸作用。一般认为抑制叶酸代谢的药物(如甲氨蝶呤)对于人类可能是致畸原。但目前尚无资料证明乙胺嘧啶对胎儿有致畸影响。鉴于乙胺嘧啶能抑制叶酸代谢,在妊娠期,尤其是妊娠早期以慎用为好,必须使用时,应补充叶酸。乙胺嘧啶能入乳,但美国儿科学会认为哺乳期使用本品可以哺乳。乙胺嘧啶每日50mg,分2次口服,2日后改为25mg,每日1次,疗程为1个月。因乙胺嘧啶可能抑制骨髓,治疗期间至少每周复查血象1次。白细胞总数小于3.0×109/L、血小板计数小于100×109/L应及时停药。2.1.2 复方磺胺甲!唑由磺胺甲癋唑和甲氧苄啶复合而成,FDA划分为C类。磺胺甲癋唑能通过胎盘,动物试验发现,孕鼠服用大量磺胺甲癋唑后鼠仔发生畸形。孕兔服用磺胺甲癋唑能增加孕兔死亡率,但兔仔未见畸形。在人类,尚无充分的资料证明本品的致畸性。甲氧苄啶亦可通过胎盘,动物实验证明甲氧苄啶有致畸作用,主要为唇裂、腭裂。有文献报道,孕早期使用复方磺胺甲癋唑,新生儿畸形的发生率为5.5%,以心血管畸形较为多见。由于甲氧苄啶干扰叶酸代谢,在孕早期不宜使用复方磺胺甲癋唑。复方磺胺甲癋唑可以入乳,产妇服用本品不宜哺乳,尤其对早产儿,高胆红素血症或葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症的婴儿,应禁止哺乳。复方磺胺甲癋唑服法:每日2次,每次2片(每片含磺胺甲癋唑400mg,甲氧苄啶80mg)。2.1.3 乙酰螺旋霉素 FDA划分为C类。服用本品后,在胎盘等组织中浓度较高,对胎儿基本无害。适用于患弓形虫病的孕妇。本品能通过胎盘,口服本品后,脐血/母血药物浓度比值是0.5左右,而胎盘组织中的药物浓度为母血浓度的2-4倍。本品在西方国家应用较广泛,未见对胎儿有不良影响。乙酰螺旋霉素能入乳,哺乳期慎用本品。乙酰螺旋霉素用法:每次0.2,每日4次,3周为1疗程,停用1周后,可重复应用。2.2 妊娠合并梅毒的药物治疗梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种性传播疾病。早期主要侵犯皮肤、黏膜,晚期侵犯心血管系统和中枢神经系统。很多孕妇可无任何病史,无局部病灶或皮疹,直到分娩死胎或有严重先天梅毒的早产儿始被发现。妊娠期梅毒的治疗有双重目的,一方面治疗孕妇,另一方面可预防或减少先天梅毒的发生。梅毒的治疗以青霉素为首选,要早期、足量、正规使用。对青霉素过敏者选用四环素或红霉素。2.2.1 苄星青霉素 FDA划分为C类。为长效青霉素。苄星青霉素能迅速通过胎盘进入胎儿的血液和羊水。大量临床实践证明,本品对胎儿无致畸作用。美国国家围生期协作计划的研究资料表明,在怀孕早期使用青霉素的3000多名孕妇,未发现对胎儿的致畸影响。但在治疗梅毒的过程中,由于大量梅毒螺旋体被杀灭,产生大量异型蛋白,释放进入患者血液中,可出现子宫收缩、胎心率异常、胎死宫内、死产等情况。使用方法:苄星青霉素240万单位肌内注射,每周1次,连续3次。2.2.2 四环素 FDA划分为D类。本品能通过胎盘进入胎儿循环和羊水中。动物实验表明,妊娠早期使用本品有胚胎毒作用,在人类尚未证实本品有胚胎毒作用。有文献报道,孕妇于妊娠5个月后使用本品可使婴幼儿牙齿黄染、牙釉质发育不全、骨生长延迟。此外,四环素对孕妇肝脏有毒性,可引起孕妇急性脂肪肝变性等严重的并发症。目前普遍认为妊娠期禁用四环素。在妊娠期应用四环素的一个可能性指征就是孕妇感染梅毒,对青霉素过敏且不能脱敏者。2.2.3 红霉素 FDA划分为B类。目前尚无资料证明本品具有致畸作用。有资料显示,孕早期使用本品的孕妇6000多名,未发现对胎儿有明显的致畸影响。本品酯化物有较大的肝毒性,要尽量避免使用无味红霉素。本品虽能通过胎盘进入胎儿循环,但量很少,故不能起到预防和治疗胎传梅毒的作用。服用方法:每次500mg,每日4次,连服15日。2.3 妊娠合并风疹的治疗风疹是一种经呼吸道传播、临床症状轻微、预后良好,易被忽视的急性病毒传染病。但风疹病毒能经过胎盘感染子宫内的胚胎或胎儿,而引起先天性风疹综合征。主要有三大特征:心血管畸形、先天性白内障和先天性耳聋。孕期越早,感染胎儿的机会越大。妊娠第1个月,胎儿受累达50%,妊娠第2个月,胎儿受累达30%,妊娠第3个月,胎儿受累达20%,妊娠4个月后,胎儿受累小于5%。风疹再感染也可引起先天性风疹综合征,但十分少见。风疹再感染虽然可以从咽部分离到病毒,但时间短暂、病毒量少,一般不形成病毒血症。因此,很少宫内感染。目前尚无针对风疹病毒的特效药物治疗。孕妇患风疹用药更需谨慎,要注意对胎儿的影响。在妊娠早期确认为初次感染风疹病毒应考虑人工流产终止妊娠。妊娠中、晚期感染风疹病毒,应做宫内诊断以便排除胎儿风疹病毒感染的可能。2.4 妊娠合并巨细胞病毒感染的药物治疗巨细胞病毒感染是巨细胞病毒引起的人类感染性疾病,与排毒者密切接触,是后天获得巨细胞病毒感染的主要传播方式。孕妇原发感染巨细胞病毒,大约40%的孕妇会将病毒垂直传播给胎儿,对胎儿危害极大,是引起新生儿先天缺陷和智力发育不全最主要的病原之一。而孕妇再发性感染巨细胞病毒,婴儿发生疾病的危险性极低。孕妇感染巨细胞病毒,绝大多数表现为亚临床型,一般无需特殊治疗。即使产前诊断发现宫内感染巨细胞病毒,也不主张药物治疗,这是因为药物治疗并不能改善新生儿的预后。只有在孕妇免疫功能低下,合并巨细胞病毒显性感染症状时,才考虑抗病毒治疗。目前认为比较特效的药物是更昔洛韦。更昔洛韦,FDA划分为C类。该药对人类疱疹病毒的体外抑制作用明显超过阿昔洛韦。本品除用于疱疹病毒感染外,还适用于艾滋病及其他免疫功能低下患者合并巨细胞病毒感染。动物试验发现本品对啮齿动物有胚胎毒及致畸作用。孕妇使用本品对胎儿安全性的研究尚无已经研究证实的资料。若无特殊需要,孕妇不应使用本品。哺乳期妇女不宜使用本品,若有用药指征则应停止哺乳。2.5 妊娠合并单纯疱疹病毒感染的药物治疗单纯疱疹病毒感染是人类最常见的病毒性疾病。HSV-1型多引起腰部以上的皮肤疱疹和眼、口腔疱疹,HSV-11型多引起腰部以下的皮肤疱疹及外生殖器疱疹。单纯疱疹病毒在人群中广泛存在,人是唯一的宿主,病人及带毒者是唯一的传染源。在早孕、中孕期患该病的妇女,妊娠期罕见胎儿感染,即使晚孕期患病,但在临产前血清学转变成阳性(表明已产生抗体)的病人,其新生儿少有患病。因此,只有孕妇在临产前很短的时间内患病,才可能因未有抗体而将病毒传染给其新生儿。然而一旦新生儿感染了单纯疱疹病毒,则预后非常差。大约有一半的新生儿会死亡,另外一半新生儿中多数也会遗留中枢神经系统的后遗症。有文献报道,对晚期妊娠的孕妇,预防性使用阿昔洛韦,可能降低复发性单纯疱疹病毒感染,从而降低剖宫产率。阿昔洛韦,FDA划分为C类。其抗疱疹病毒的活性比阿糖腺苷强150倍。怀孕大鼠应用本品可影响胸腺发育,致免疫系统功能出现缺陷。在对人类淋巴细胞进行培养时加入高浓度阿昔洛韦,可出现染色体断裂。阿昔洛韦能通过胎盘,脐血/母血药物浓度比值为1.25-1.4。有资料显示,孕妇在怀孕早期应用本品478例, 未见明显致畸影响。在早孕期,一般不主张使用阿昔洛韦,除非发生了全身弥漫性疱疹病毒感染。而在晚孕期口服阿昔洛韦来预防新生儿发生疱疹病毒感染较采用剖宫产更为经济。阿昔洛韦的用法:每次0.2g,每日5次,连续2-4 周。